도수치료와 MRI를 보장에서 빼면 보험료가 내려갑니다
저는 실손보험을 한 번 들면 그냥 두는 것인 줄 알았어요. 그런데 올해 5월에 5세대가 나왔고, 오는 11월에는 보장 항목을 골라서 뺄 수 있는 특약까지 생긴다고 합니다. 저처럼 모르고 계신 분이 있을까 봐 정리해 둡니다. 저는 병의원에 영업을 다니는 사람이라, 병원 쪽에서 무슨 일이 생기는지도 뒤에 함께 적었습니다.
11월부터 안 쓰는 보장을 뺄 수 있습니다
금융위원회가 5세대 실손보험을 내놓으면서 함께 예고한 것이 선택형 할인 특약입니다. 시행은 올해 11월입니다. 도수치료나 MRI처럼 본인이 자주 쓰지 않는 비급여 항목을 보장에서 빼거나 자기부담률을 높이면 그만큼 보험료가 내려갑니다.
쓰지도 않는 보장에 매달 돈을 내고 있었다면 이때 한 번 들여다볼 만합니다. 반대로 매년 도수치료를 받고 계신 분이라면 빼면 안 되는 항목이고요. 같은 특약이 사람마다 정반대로 작동합니다.
5세대는 중증과 비중증을 나눕니다
5세대 실손보험은 2026년 5월 6일부터 팔리고 있습니다. 가장 큰 변화는 비급여를 중증과 비중증으로 나눈 것입니다.
중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환처럼 건강보험 산정특례 대상 질환입니다. 보상 한도가 연 5,000만 원이고 자기부담률은 입원 30%, 통원은 30%와 3만 원 중 큰 금액입니다. 상급종합병원과 종합병원 입원에는 자기부담 한도 500만 원이 새로 생겼습니다.
비중증은 그 밖의 비급여입니다. 보상 한도가 연 1,000만 원으로 줄고, 자기부담률은 입원 50%, 통원은 50%와 5만 원 중 큰 금액입니다. 자기부담 한도는 따로 없습니다.
큰 병에는 더 두텁게, 자주 쓰는 비급여에는 더 얇게 가는 구조입니다.
기존 가입자는 어떻게 되나
1세대부터 4세대까지 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있습니다. 전환하고 6개월 안에는 철회도 됩니다. 11월부터는 계약을 전환할 때 받는 할인도 함께 시작됩니다.
여기서 중요한 건 무조건 갈아타는 게 이득은 아니라는 점입니다. 비중증 비급여를 자주 쓰시는 분은 한도와 자기부담률이 불리해질 수 있습니다. 반대로 병원을 거의 안 가면서 보험료만 내고 계셨다면 전환이 유리하고요. 철회가 6개월 안에 가능하니 그 기간을 두고 판단하셔도 됩니다.
병원 쪽에서는 이런 일이 생깁니다
오늘 나온 자료를 하나 붙입니다. 국회 보건복지위원회 김윤 의원실이 건강보험공단에서 받은 2025년 3월 비급여 보고자료를 보면, 의원급 비급여 진료비의 80.5%를 진료비 상위 20% 의원이 가져갑니다. 진료과별 비급여 비중은 성형외과 51.8%, 흉부외과 33.0%, 재활의학과 31.2%, 영상의학과 24.9%, 정형외과 23.4%입니다.
이 숫자를 옆에 두고 보면 11월 특약이 왜 병원 이야기이기도 한지 보입니다. 환자가 도수치료와 MRI를 보장에서 빼기 시작하면 그 부담은 그대로 진료실 창구로 옵니다. 비급여 비중이 높은 과일수록 먼저 체감할 겁니다.
저는 이것부터 하려고 합니다
저도 제 보험 증권을 다시 열어 볼 생각입니다. 몇 세대인지, 무엇이 보장되는지도 모르고 몇 년을 내고 있었거든요. 11월 전에 한 번 확인해 두면 그때 고를 수 있는 폭이 넓어질 것 같습니다.
ps. 숫자는 금융위원회 2026년 5월 6일 보도자료와 국회 보건복지위원회 자료에서 가져왔습니다. 개별 상품 조건은 보험사마다 다르니 증권으로 확인하시는 게 정확합니다.