사람 때문이라고 말하기 전에
시스템을 보라

AI에게 답을 묻기 전에, 문제를 다시 보라 【6편】

— PART 2. 복잡한 문제를 보이는 구조로 바꿔라 —

"나쁜 시스템은 좋은 사람을 언제나 이긴다."

— W. 에드워즈 데밍 (W. Edwards Deming)

저도 그렇게 물었습니다. "누가 그랬어요?"

문제가 터졌을 때 우리 입에서 가장 먼저 나오는 말이 있습니다.

"누가 그랬어요?"

악의가 있어서가 아닙니다. 사람이 가장 눈에 잘 띄기 때문입니다. 절차는 보이지 않고, 시스템은 추상적이고, 외부 환경은 멀리 있습니다. 사람만 바로 앞에 있습니다.

그래서 조사는 대개 사람에서 시작해 사람에서 끝납니다.

저도 인사 담당자로서 그렇게 물은 적이 많습니다. 그리고 그 질문으로 시작한 조사가 어디로 가는지도 알고 있습니다.

누군가가 바카라임을 집니다. 재발 방지 대바카라으로 교육이 잡힙니다. 몇 달 뒤 같은 일이 또 일어납니다.

사람을 바꿨는데 문제가 그대로라면, 문제는 사람이 아니었습니다.

"누가 그랬는가"는 바카라임을 찾는 질문입니다. "왜 이런 일이 가능했는가"는 원인을 찾는 질문입니다. 둘은 완전히 다른 곳에 도착합니다.

1. 왜 네 개의 축인가

1960년대 일본의 품질관리 학자 이시카와 가오루가 만든 도구가 있습니다. 물고기 뼈처럼 생겨서 어골도라고 부릅니다.

원리는 단순합니다. 원인을 한 방향에서만 찾지 말고 여러 축에서 동시에 찾자는 것입니다.

네 축이 던지는 서로 다른 질문

네 번째 열을 보십시오. 어느 축에서 원인을 찾느냐에 따라 해결바카라의 성격과 효과 지속 기간이 달라집니다.

5 Whys와 무엇이 다른가

5 Whys는 깊이를 팝니다

4편에서 다룬 5 Whys는 하나의 줄기를 따라 아래로 내려갑니다. 깊게 파지만 옆을 보지 못합니다.

어골도는 넓이를 봅니다

어골도는 같은 문제를 네 방향에서 동시에 봅니다. 넓게 보지만 깊이는 얕습니다.

둘을 이어 쓰는 것이 가장 강합니다

먼저 어골도로 네 축의 후보를 펼치고, 그중 가장 유력한 하나를 골라 5 Whys로 깊이 파는 순서입니다. 넓게 보고 깊게 파는 것입니다.

2. 실제로 그려 보겠습니다

한 유통 회사에서 실제로 있었던 문제입니다. 여러 사례를 섞었지만 구조는 현장 그대로입니다.

문제: 고객 주문 오배송이 월 40건 발생하고 있다

첫 회의에서 나온 결론은 "창고 직원들의 부주의"였습니다. 그런데 네 축으로 펼쳐 보니 그림이 달라졌습니다.

1. 사람

· 신규 입사자 비율이 40퍼센트로 높음

· 피킹 작업 숙련도 편차 존재

· 야간조 인수인계가 구두로만 진행

2. 프로세스

★ 피킹 후 검수 단계가 별도로 없음

· 주문 변경 건의 재확인 절차 부재

· 오배송 발생 시 원인 기록 안 함

3. 시스템

★ 유사 상품코드가 한 글자만 다름

· 피킹 리스트에 상품 이미지 없음

★ 바코드 스캔이 선택 사항으로 설정

4. 외부 환경

· 성수기 물량이 평시 대비 2.3배

· 신규 거래처 상품군 급증

펼쳐 놓고 보니 보이는 것

별표가 붙은 세 개를 보십시오. 모두 사람이 아닙니다.

• 피킹 후 검수 단계 없음 — 프로세스

• 유사 상품코드가 한 글자 차이 — 시스템

• 바코드 스캔이 선택 사항 — 시스템

특히 마지막이 결정적이었습니다.

바코드 스캔을 필수로 바꾸는 것은 시스템 설정 변경 하나였습니다.

변경 후 오배송은 월 40건에서 6건으로 줄었습니다.

"창고 직원 교육 강화"로 갔다면 어떻게 됐을까요. 교육을 받아도 상품코드는 여전히 한 글자 차이였을 것입니다.

네 축으로 펼치는 데 30분이 걸립니다. 그 30분이 몇 달의 교육 예산을 아낍니다.

3. 왜 자꾸 사람에게로 돌아오는가

어골도를 그려도 결국 사람 축이 가장 길어지는 경우가 많습니다. 여기에는 이유가 있습니다.

근본적 귀인 오류

남의 실수는 성격, 내 실수는 상황

심리학에서 오래 연구된 현상입니다. 다른 사람이 실수하면 그 사람의 성격이나 태도 탓으로 봅니다. 그런데 내가 같은 실수를 하면 상황이 어쩔 수 없었다고 설명합니다.

조직에서 이 오류는 특히 위험합니다. 조사하는 사람은 대개 그 일을 직접 하지 않는 사람이기 때문입니다.

사람 탓 표현을 알아채는 법

왼쪽 표현이 회의에서 나오면 오른쪽 질문으로 바꿔 던져 보십시오. 대화의 방향이 즉시 바뀝니다.

사람 축을 쓸 때의 원칙

사람 축에도 구조적 원인이 있습니다

"신규 입사자 비율이 높다"는 개인의 잘못이 아닙니다. 채용과 배치의 결과입니다. 사람 축에 항목을 적을 때는 개인의 태도가 아니라 조건을 적으십시오.

정말 개인 문제인 경우도 있습니다

모든 것을 구조로 환원하면 바카라임이 사라집니다. 반복된 지적에도 개선이 없거나, 고의적 위반이라면 개인 문제가 맞습니다. 다만 그 판단은 네 축을 다 본 뒤에 내려야 합니다.

4. 오늘 쓸 수 있는 어골도 프롬프트

이번 편의 실전 결과물은 원인 분석 트리입니다.

어골도 분석 프롬프트

당신은 품질관리와 조직 진단 전문가입니다.

아래 문제의 원인을 어골도 구조로 분석해 주십시오.

문제 현상: [결과로 나타난 것 — 사실만]

발생 빈도와 규모: [수치]

제가 지금 원인이라고 생각하는 것: [현재 추측]

요청 사항:

① 네 카테고리에서 각각 원인 후보를 2~3개씩 제시해 주십시오

- 사람: 역량·인원·인수인계 (개인 태도가 아닌 조건으로)

- 프로세스: 절차·순서·바카라임 범위

- 시스템: 도구·규칙·평가 기준

- 외부 환경: 시장·규제·거래처

② 각 후보가 '확인된 사실'인지 '추정'인지 표시해 주십시오

③ 전체 중 영향력이 가장 클 것으로 보이는 원인 하나를 골라 주십시오

④ 그 원인을 검증하려면 무엇을 확인해야 하는지 알려 주십시오

제 추측이 사람 축에 치우쳐 있다면 그 점을 지적해 주십시오.

사람 탓 점검 프롬프트

이미 결론이 난 사안을 다시 볼 때

이 사건의 원인이 개인의 부주의로 정리됐습니다.

이 결론이 타당한지 비판적으로 검토해 주십시오.

사건: [무슨 일이 있었는가]

현재 결론: [담당자의 어떤 문제로 정리됐는가]

조치 예정 사항: [교육·경고 등]

① 그 사람이 그렇게 행동할 수밖에 없었던 조건이 있었는가

② 주의하지 않아도 막을 수 있는 장치가 왜 없었는가

③ 같은 자리에 다른 사람이 있었어도 같은 일이 생겼을 가능성은

④ 이 조치로 재발이 막히는가

제가 근본적 귀인 오류에 빠져 있는지 솔직하게 지적해 주십시오.

두 번째 프롬프트는 인사 조치가 논의되는 자리에서 특히 유용합니다.

5. 회의에서 어골도를 그릴 때

네 축을 동시에 채우지 마십시오

한 축씩 순서대로

네 축을 동시에 열어 놓으면 사람들이 익숙한 사람 축으로만 몰립니다. 사람 축을 마지막에 두고 외부 환경부터 시작하면 균형이 잡힙니다.

각 축에서 최소 두 개는 채우십시오

빈 축이 있으면 다시 보십시오

시스템 축이 비어 있다면 시스템에 문제가 없는 것이 아니라, 아무도 시스템을 보지 않은 것일 가능성이 높습니다. 각 축에서 억지로라도 두 개는 적어 보십시오.

현장에서 그리십시오

회의실에서 그린 어골도는 추측의 목록입니다

가능하면 문제가 발생한 자리에서 그리십시오. 도요타의 현지현물 원칙입니다. 실제 상품코드를 보면 한 글자 차이가 바로 보입니다.

어골도로 끝내지 마십시오

펼친 다음에는 좁혀야 합니다

어골도는 후보를 펼치는 도구입니다. 여기서 끝나면 원인 목록만 남습니다. 가장 유력한 하나를 골라 5 Whys로 깊이 파고, 그다음 검증해야 합니다.

6. 서른두 번의 경고장이 멈춘 날

몇 해 전, 한 병원의 이야기를 들었습니다.

투약 오류가 반복되고 있었습니다. 심각한 사고로 이어진 적은 없었지만 아찔한 순간이 여러 번 있었습니다.

2년 동안 간호사들에게 발부된 경고장이 서른두 건이었습니다.

교육도 계속했습니다. 재확인 규칙도 만들었습니다. 그런데 줄지 않았습니다.

새로 온 간호부장이 다르게 접근했습니다. 경고장을 발부하는 대신, 오류가 났던 스물아홉 건을 전부 다시 열어 네 축으로 펼쳤습니다.

1. 사람

· 야간 근무 12시간 연속 후 오류 집중

2, 프로세스

★ 투약 준비 중 호출로 중단되는 경우 다수

3. 시스템

★ 유사 약품명이 같은 선반에 배치

★ 투약 준비 공간이 간호사실 통로에 위치

4. 외부 환경

· 병상 가동률 상승으로 업무량 증가

결정적인 것은 시스템 축이었습니다.

투약을 준비하는 자리가 사람들이 계속 지나다니는 통로에 있었습니다. 준비하다가 말을 거는 사람이 있으면 중단됐고, 다시 시작할 때 어디까지 했는지 헷갈렸습니다.

바꾼 것은 두 가지였습니다.

• 투약 준비 공간을 통로에서 벗어난 곳으로 이동

• 준비 중임을 표시하는 조끼 착용, 착용 중에는 말 걸지 않기

비용은 거의 들지 않았습니다.

여섯 달 뒤 투약 오류는 3분의 1로 줄었습니다. 경고장은 한 건도 나가지 않았습니다.

제가 이 이야기에서 오래 기억하는 부분은 결과가 아닙니다.

분석 결과를 공유하던 날, 한 간호사가 울었다고 합니다. 경고장을 두 번 받았던 사람이었습니다.

그 사람이 이렇게 말했다고 합니다.

"저는 제가 부족한 사람인 줄 알았습니다. 2년 동안요."

서른두 건의 경고장은 서른두 명에게 같은 말을 하고 있었습니다. 당신이 문제라고.

그런데 문제는 통로에 있는 바카라상이었습니다.

시스템을 본다는 것은 사람을 봐주지 않는 일이 아닙니다. 사람을 지키는 일입니다.

나쁜 시스템은 좋은 사람을 언제나 이깁니다. 그래서 우리는 시스템을 봐야 합니다. 사람을 지키기 위해서.

다음 회의에서 한 가지만 바꿔 보십시오

문제가 생겼을 때 "누가 그랬어요?"라는 질문이 나오는 것은 자연스럽습니다. 우리 뇌가 그렇게 작동합니다.

그래서 의식적으로 다른 질문을 준비해 둬야 합니다.

"이런 일이 가능했던 조건이 뭐였을까요?"

이 질문 하나가 회의의 방향을 바꿉니다. 사람을 찾던 대화가 조건을 찾는 대화가 됩니다.

그리고 조건을 찾으면 대개 고칠 수 있습니다. 사람은 바꾸기 어렵지만, 통로에 있는 바카라상은 옮길 수 있습니다.

다음에 문제가 생기면 네 개의 축을 떠올려 보십시오. 사람, 프로세스, 시스템, 외부 환경. 그리고 사람 축을 가장 마지막에 보십시오.

그 순서 하나가 누군가의 2년을 바꿀 수 있습니다.

"저는 제가 부족한 사람인 줄 알았습니다." 이 말을 하는 사람이 더 이상 나오지 않게 하는 것, 그것이 원인 분석의 진짜 목적입니다.

◀ 전편 돌아보기

5편 「큰 문제는 쪼개야 풀린다」에서는 MECE 원칙으로 막연한 문제를 손댈 수 있는 조각으로 나누는 법을 다뤘습니다. 매출 20퍼센트 목표를 고객수·객단가·빈도로 분해해 유지율 개선이 가장 효율적임을 찾아내는 과정과 다섯 가지 분해 축, MECE 점검 항목을 제시했습니다. 막막해서 그만두려던 신입 사원이 업무를 다섯 조각으로 나눈 뒤 여섯 달 만에 전부 해낸 이야기로 마무리했습니다.

▶ 다음 편 예고

다음 7편 「우리가 사실이라고 믿는 것 중 얼마나 사실일까」입니다. "고객은 가격 때문에 떠났다" "직원들은 복지에 불만이 있다" 같은 말들이 사실인지 가정인지 구분하는 방법을 다룹니다. 숨은 가정을 드러내고, 각 가정을 어떻게 검증할지 설계하는 절차를 실제 사례와 함께 정리합니다.

참고 문헌

1. W. Edwards Deming, Out of the Crisis (1986) — '나쁜 시스템은 좋은 사람을 이긴다' 및 시스템 품질관리 원칙

2. 石川馨(이시카와 가오루), Guide to Quality Control (1976) — 어골도(특성요인도) 분석의 원전

3. Lee Ross, The Intuitive Psychologist and His Shortcomings (1977) — 근본적 귀인 오류 개념의 정립

4. Sidney Dekker, The Field Guide to Understanding Human Error (2014) — 인적 오류를 시스템 관점으로 재해석하는 방법론

5. Atul Gawande, The Checklist Manifesto (2009) — 의료 현장에서 구조적 장치가 오류를 줄인 사례 연구

6. Amy Edmondson, The Fearless Organization (2018) — 비난 문화가 문제 보고를 억제하는 메커니즘

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이 시리즈는 Claude와 함께 세계를 읽고, 개인의 생존 전략을 설계하는 25편의 여정입니다.

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